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山东试点门诊只看病,全国人大代表热议医药分家

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习近平总书记在主持召开中央全面深化改革领导小组第十次会议时发表重要讲话强调,推出一批能叫得响、立得住、群众认可的硬招实招,处理好改革「最先一公里」和「最后一公里」的关系,突破「中梗阻」,防止不作为,把改革方案的含金量充分展示出来,让人民群众有更多获得感。在各项改革中,医疗改革关乎人民群众的切身利益,又涉及到医院的正常运营和医务人员的收入水平,因此挑战巨大。

国务院办公厅日前印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》,要求推进医药分开。《意见》提出,门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。

近年来,广东在医改方面接连取得突破,继县级医院实施取消 15%
药品加成以后,又在广州市妇女儿童医疗中心实现了「医药分家」,逐渐变革「以药补医」机制,老百姓看病贵的问题有所好转,从医改中获得实惠。但是,下一步医改还要面对医院服务收费改革等多重考验。

医院不卖药了,此举有几大好处:减少患者排队拿药的时间,市场上的药店互相竞争促进药价降低,减少医生通过滥开药品吃回扣。

破除「以药补医」机制

元宵节后,广州市民何小姐来到广州市妇女儿童医疗中心看病,在手机上用支付宝缴完药费后,拿着处方单的她却满医院找不到药房,最后被告知该院自
2 月 8
日起,就将成人门诊药房移出了院外。在医院附近一家名为「大众医药妇儿中心店」的药店,她在店员指引下在自助机报到后,不到
5 分钟就拿到了自己的药。

「医药分家」是指医院只负责看病开药方,但无权卖药,更无权指定患者在哪个药房抓药,患者可拿着医生开的处方到医院以外的药店买药。多个国家的实践显示,这种架构能够消除医疗体系内的利益纠葛,避免医生为了拿医药代表的药品回扣而滥开某种药物的弊端,相关的「过度检查」「过度医疗」问题也随之得以缓解。

作为广东探索「医药分开」的试点医院,广州市妇女儿童医疗中心率先取消门诊药房,让不少像何小姐这样的患者第一次体验了医院看病、药店买药的新鲜感觉。「这措施挺好,既避免了患者排队等药,又有利于减少医生灰色收入。」她感慨。

今年 2 月 9
日,国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出:「进一步破除以药补医机制。坚持医疗、医保、医药联动,统筹推进取消药品加成、调整医疗服务价格、鼓励到零售药店购药等改革,落实政府投入责任,加快建立公立医院补偿新机制。推进医药分开。医疗机构应按药品通用名开具处方,并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。」

跑去外面买药折腾吗

广州医院首吃「螃蟹」

药店窗口足、门店多,反而更省时

从今年 2 月 8
日起,广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区成人门诊处方患者在院内完成缴费后,患者将不再在医院的药房取药,而是持处方单、诊疗卡步行几分钟到医院对面的大众医药妇儿中心店取药,医院仅保留住院药房、急诊药房。有市民患者反映,改革以后取药和平时在医院内取药相比,时间短了差不多
20 分钟。

事实上,早在 2016 年 12 月 16
日,广州市妇女儿童医疗中心和广药集团合作专门设立的大众医药妇儿中心店就已开张试运营,该院也开出了第一张医药分离处方,不过那时候试水的只有妇科门诊。

从此,该院的药房彻底分离到医院外,而医院和药店是两个不同的经营主体,可以说是真正意义上的医药分家。这是「医药分家」政策在广东地区首个正式落地试运行的试点,有望改变「医院看病、药房取药」的传统就诊流程,打破「以药补医」的医院模式。

今年 2 月 8
日起,全部成人门诊处方(包括产科、中医科、成人内科、普通外科、乳腺外科等科室)都需要在药店取药。下一步,该措施还将覆盖儿童药房。「医院仅保留急诊药房和住院药房以及静脉药物的配置,此外还有一些法律规定不允许在药房出售的特殊药物,主要是精神类用药和麻醉类用药。」医院药学部部长陈怡禄介绍。

据悉,广州市妇女儿童医疗中心实施「医药分家」的定点合作药店隶属国企广药集团,所供应的药品统一在全省的阳光采购招标平台上采购,药品质量和安全有保障,而且药房与医院实现联网,医院可对药房的发药情况进行监控和追溯。在价格方面,药店实行的是政府最高限价,意味着不会高于此前医院的定价。

推动医药分开,首先是便利患者,改善了就医体验。广州市妇女儿童医疗中心门诊量常年居高不下,日门诊量
1.4
万,为了缩短患者就诊等候时间,该院一直致力于信息化建设,患者挂号、支付、报告单查询等多项功能都可以在手机端实现。然而,患者去药房拿药却仍然需要排队苦等,平均候药时间长达二三十分钟,高峰期甚至可能需要一个小时。

未来,该院将与更多医药集团的大量药房联网合作,甚至实现药物邮寄上门服务,极大地方便外地患者。

副院长冯琼表示,药房业务「外置」之后,可以大大缩短患者及家属在院内的等候时间。「我以孕妇或抱着孩子的家长们的缓慢步速测算过,从医院走到药店只需
5 分钟,在那里拿药几乎不需要等待。」如今每天都有 400
多张处方到药店取药,每人取药时间平均约 10 分钟。

能在医院里拿药一站式解决问题也很好

同样是药房变药店,院内到院外,为何效率能提升这么多?原来,过去药房虽然有
10
个左右的取药窗口,但成人、儿童门诊的药都得从这里出,其中儿童门诊又占多数,平均下来可供成人取药的窗口只相当于
3—4 个。

「医药分家」后,公立医院减少了 15% 药品价格加成,收入有所减少。其实从
2015 年开始,广东省 58 个县153 家县级公立医院陆续通过改革取消了 15%
药品加成以破除「以药补医」机制。为维持医院的运营,收入减少的部分 80%
由调整医疗服务价格补偿,10% 由各级财政补助,10%
由医院自行消化;少数地方则是 80% 通过医疗服务价格调整,20% 由财政补贴。

而如今,记者看到,虽然只有一家药店,但开了 8
个窗口,只面向成人。医生的处方开出后,即刻就传输到药店,在患者往药店走的过程中,后者就同时着手配药了。再加之药店使用了更先进的自助报到机,一扫处方上的二维码,就知道该去哪个窗口拿药,做到精准对接。

全国人大代表、广东省人民医院院长庄建说:「医药分家之后,医院在药品上不再有加成,在药厂上也没有利益了,这就是形式上的分家了。但另外一个层面,是不是都变成医院没有药房,这个我也还在思考。我个人认为,方便病人的话,能在医院里拿药,给病人提供安全、便捷的服务,价格没有明显差异的前提下,能够一站式解决问题也很好。医生开完处方之后,是到指定药店还是别的药店拿药,药费是由医院代收的话,如何和药店结算,都是不同的性质。还需要看具体情况。」

有人要问:「以后医院的儿童门诊药房也移出来,到那时候不是一样挤吗?」对此,陈怡禄摇摇头,「完全不用担心。」她说,之所以选择与广药集团合作的原因之一,正是看中了它在珠三角地区拥有
60 多家药店,在广州就有 30
多家,不久之后医院合作的药店会越来越多。从一个医院一个药房变成一个医院几十家药店,患者可以随时到就近的药店取药,可望分散人流,避免扎堆。

庄建介绍,目前一个大医院有一两百名药师很正常,患者到医院开药的整个流程涉及挂号人员、保安人员的人工费用,还有药品的储存和损耗等,整个流程的运转都有维护成本。如果取消了药品加成,医院的挂号费可能就需要提高。庄建表示,自己所在的医院会为取消药品加成的政策实施做好准备。

对降药价能起作用吗

全国人大代表、梅州市人民医院院长、党委书记林新华认为,医药本来是一家,分开管理之后可降低药品的成本,让老百姓得到实惠。医院的收入有所下降,但市一级三甲医院的资金比较雄厚,通过资源调配、平衡成本承受医药分开管理的压力,是没有问题的。

未来合作药店增多,竞争会促降价

全国人大代表、阳春市人民医院妇科主任熊锦梅表示,自己来自位处粤西相对欠发达地区的县级医院,取消了药品加成之后,需要政府加大对公立医院的投入。为了维持运营,医院提高了检查费、手术费、护理费、床位费等收费,但这些都是医保可以报销的部分,而且
CT、MR 等大型检查的收费则有所降低,病人的负担减轻了。

把药房移出医院,不仅仅是一个换汤不换药的地点变动。据了解,大众医药妇儿中心店完全隶属广药集团经营,在收入上与广州市妇女儿童医疗中心没有任何关联,双方仅仅是处方信息系统的对接,以便医院通过闭环管理实现对药品采购、销售的监控。也就是说,无论该药店卖多少药,和广州市妇女儿童医疗中心都没有「半毛钱」关系。此举也被舆论和专家认为是真正打响了广东公立医院医药分家的第一炮。

全国人大代表、清远市人民医院院长周海波表示,国外发达国家的药品部分才占到医院整体收入的百分之十几,而国内则占到
40%
左右。目前广州的医药分家是药房托管的延伸服务,只是第一步,医药分开要走得更远一点,主要目的是切断医院、医生跟药品的利益链,使得药品回归治病的本色,而不是补贴医院的运营费用和医生收入的不足。在广东省县级公立医院改革之后,今年城市公立医院的改革进入攻坚阶段。他建议医改下一步要涵盖医用耗材,像注射器、血管支架等,应像药品一样通过省级平台集中采购,可抑制价格虚高,让老百姓的负担进一步减轻。

「医药分开最终的目标,是希望患者拿到经过医院审核的处方后,可以去任何药店取药,医院只负责审核处方是否正确用药、合理用药。未来医院不再将药房作为重点,而是可以专心做医疗。」广东省委党校副教授陈晓运表示,顺着这条路径坚持走下去,「医院既看病又取药」的传统就诊流程将被彻底改变,医院和医生的收入可望进一步阳光化、透明化,以药补医的模式也将被打破,从而真正起到降药价,缓解看病贵的目的。

(文/广报记者伍君仪、杨洋、何瑞琪、何道岚、李传智、廖靖文、陈庆辉、全杰、申卉)

当然,医院方也坦言,由于刚刚蹒跚起步,合作药店只有一家,尚未明显看到降药价的效果。但冯琼明确承诺,合作的药店也与医院药房一样,执行政府指导的最高限价,只可能低于而绝不会高于在医院买药的价格。未来随着合作药店的扩增,患者自然会选择到就近、方便、便宜的药房取药,药店之间正当的市场竞争,会对药价降低起到积极作用。

开方吃回扣能杜绝吗

都去院外买药,无法统计处方流向、数量,没法给医生回扣

对于医院来说,药品收入一直是医院收入的重要来源之一,这也是长期以来医药分开雷声大、雨点小的症结。

记者也获悉:广州市妇女儿童医疗中心过去在药上的收入占近三成,贸然把这块剥离,医院如何舍得?再有,药店也是医院指定的,由来已久的通过多开药获取收益的潜规则和医生开方收受回扣的寻租行为,会不会通过变相的方式继续延伸到院外的药店?

对此,记者从广东省卫计委了解到,广东今年启动的全省综合医改工作中,公立医院将全部取消药品加成;加之在制度设计上,医院和药店是两个不同的经营主体,人、财、物各自独立,医院本身并没有多开药的动机。而且合作药店也不是医院指定的,只不过眼下只选择了一家药店合作而已;未来也不仅仅局限在广药旗下的那
60
家,这个大门向所有有资质、有条件的药店敞开,医院最终的目标是全面关闭门诊药房。

而对于医生个人的寻租行为,陈晓运分析,过去医生收受的回扣,来自于医药公司或医药代表定期在医院药房统方后计成所得,你这个医生一个月开了多少我这个药的处方,我就给你提成多少钱。但是现在,院外药店非常多,患者的处方都是分散的,医药公司或医药代表很难获取处方的流向,再要统计处方的数量何其困难?统计不出数量,依据什么给你医生回扣?「这无疑能大大提升寻租的难度。」

事实上,国务院办公厅日前已经印发了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》,要求推进医药分开。医疗机构应按药品通用名开具处方,并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。

广州市妇女儿童医疗中心院长夏慧敏表示,医院此举正是顺应改革大势,率先主动作为。其减少的收入,将在药房及挂号收费窗口(挂号和收费窗口在该院此前两轮的网上预约挂号和手机支付改革中,已大幅减少甚至完全取消)用工成本下降、场地腾笼换鸟中力求弥补。而政府也会对医院进行一定的补偿。「诚然,医药分家是新的工作,既往没有任何经验可以借鉴,现在只是迈出了第一步,要顺利推进下去还需要多方努力。」他说。

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