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生命之光,支肾上腺素

今天是我这个月的第 4 个值班。

2018.1.31 7:20

下了手术之后,我跟往常一样,拎着沉重的背包赶往值班室,边走边想,「希望不要半夜收急诊病人,病房病人平稳点就好……」

“叮铃铃、叮铃铃……”

推开值班室的门,师弟已经点好了饭,没吃几口,电话响起来了。

“喂,你好,重症医学科”

再也没有一个铃声比值班的电话铃声更熟悉了,这声音尖锐而急促,尤其是在夜深人静的晚上。

“重症医学科,这里是肾内科,有一名中年男性尿毒症患者,入院后没多久突发心跳呼吸骤停,目前正在抢救,需要急会诊!”

电话里传来住院总的声音:「今天你们手术那个病人心脏骤停了,在抢救,快来!」

“好的,尽快赶到!”

我第一时间没反应过来,才下手术就心脏骤停?于是再确认性地问了一下:「是
21 床吗?」

一段急促的晨间对话又拉开了新的抢救序幕!

「是的。」

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我心里咯噔了一下,急忙起身拿起白大褂向 1 号楼外科监护室冲去。

2018.1.31 7:22

1

心跳呼吸骤停2分钟,ICU吉滔医师赶到肾内科病床旁,此时肾内科颜天铭医师等医务人员正在对病人进行胸外心脏按压,吉滔医师迅速了解病情,这是一个长期在我院规律血液透析滤过的尿毒症患者,前几日遭遇冰冻天气无法按时到达医院血透,今日计划来我院血透,但入院不久就发生心跳呼吸骤停。“高钾血症导致心脏传导阻滞引起心搏停止!”这一诊断瞬间在有着多年临床丰富经验的吉滔医生脑海中闪过,“立即予以碳酸氢钠125ml快速滴注,葡萄糖酸钙注射液20ml静推,准备气管插管……”和颜天铭医师达成默契后迅速展开一系列高级心肺脑复苏抢救工作!

在去监护室的路上,我不断地问自己:「怎么会这样?」虽然手术很困难,但 5
个多小时的手术,术中还算平稳,他也没有心脏基础病史,怎么会突然心脏骤停了呢?

2018.1.31 7:23

想到这里,我已经气喘吁吁的到达监护室门口。

 
心跳呼吸骤停第3分钟,气管插管顺利,患者人工气道开放建立,胸外心脏按压继续,但心电监护显示患者仍无自主心律,在场的所有医务工作者都揪紧了心,因为大家知道:时间极其宝贵,每晚一分钟,病人复苏的概率将越来越小!4-6分钟后若不能保证大脑有效血流灌注将会出现不可逆的大脑细胞及组织损害,10分钟后大脑细胞及组织将基本死亡!时间在流逝……

所有 ICU 值班的医师都已经围在 4 号病床,ICU
住院总田医生正在做心外按压,胃肠外科住院总查医生在挤捏安放在腹腔的那 8
根腹腔引流管,试图看看是否是因为术后腹腔大出血……

2018.1.31 7:30

看到我进来,查医生问道:「患者术中情况如何?」

 
心跳呼吸骤停第10分钟,患者仍未恢复自主心律,“不能放弃!继续按压!”,虽然已经过了心肺复苏的白金10分钟,大家交替胸外心脏按压已经累得满头大汗,“01、02、03、04……”仍在继续保持着规范、标准、高质量的胸外心脏按压,大家都在祈祷奇迹能出现……

「还行,虽然困难,但算平稳。腹引如何?」

2018.1.31 7:50​

「没多少东西,引流管没看到明显的腹腔出血。相关检查和诊断性腹穿都做了,没有发现问题。」查医生一边挤捏着管子,一边回答。

   
心跳呼吸骤停第30分钟,生命的奇迹终于出现,心电监护仪上出现规则的波形,“窦性心律!”
患者恢复自主心律,大动脉搏动也能触摸到,心肺复苏成功了!当大家喜悦的同时不禁又担忧起来,“心脏骤停这么久,病人能否苏醒?是不是要成为植物人状态?”

我也蹲下看了一下引流袋,确实不多,引流颜色也还行。

2018.1.31 8:05

说话间,心电仪上显示病人室颤了,「准备除颤!」田医生说着已经拿起了除颤仪,「快,继续胸外按压,不要停!」

患者转入ICU,在ICU邓行主任的指导下,亚低温治疗减少脑耗氧及代谢、清除脑细胞及组织氧自由基、脱水减轻脑细胞水肿、预防脑细胞缺氧、水肿后抽搐发作、有创呼吸机辅助呼吸、血液净化清除机体毒素、维持酸碱及水电解质平衡、预防应激性溃疡等一系列高级生命支持及治疗迅速展开……除了这些,还有ICU医护人员润物细无声的悉心照护,不断翻身拍背预防压疮、雾化、吸痰预防肺部感染、及时清除患者的排泄物、保持皮肤清洁……负责他的吉滔主管医师更是一直守护在他旁边,所有这些,都是希望能竭尽全力使病人得到最好的治疗与康复!

我看了一眼血气分析:pH 7.023(正常 pH 值为
7.35~7.45),严重的酸中毒,乳酸已经 10.04 mmol/L 了。

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乳酸值越高,预后越差,这是每个医学生都知道的基本常识:

2018.2.03 9:00

  • 乳酸水平超过 10 mmol/L,死亡率高达 90%,

  • 乳酸水平超过 13 mmol/L,死亡率高达 98%,

  • 乳酸越过了 15 mmol/L,这条死亡线估计很难过来了。

心肺脑复苏后第3天,“艰难困苦,玉妆于成”,经过一系列的精心治疗与护理,患者各项生命体征逐步稳定,可以呼唤睁眼,遵嘱动作,这对于ICU的全体医务人员来说都是莫大的喜悦,患者的脑复苏也成功了!大家的付出有了收获,希望能越来越好!

当然,这只是初步的估计,最终预后还是要看后续的乳酸变化。

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2018.2.04 10:00

初步了解情况后,我赶紧向上级汇报:「病人术后入 ICU 平稳,1
小时候后出现窦速,此后血压有下降,然后突然出现血压测不到,心脏骤停,心梗各项指标无明显异常,诊断性腹穿也没什么发现……」

心肺脑复苏后第4天,生命体征稳定,意识状态越来越好,成功脱离呼吸机、拔除气管导管。

「知道了,先积极抢救,我马上就到。」

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分钟后,我们医疗小组的成员已经全部到位:上级医师钱医生、主治医师闵医生还有我们
3 位住院医师,接手后续抢救,替换着做胸外按压。

2018.2.05 10:00

「我来换着按」,说着我冲上前去。胸外按压是技术活也是个体力活,为了保证有效的按压,我的手在病人胸前反复起伏,嘴里默数着「24、25、26……」,眼睛不时地看着监护仪,以判断我的每一次按压都是有效的。

心肺脑复苏后第5天,患者已经能开口说话,正确回答问题,转入普通病房继续后阶段的康复治疗……

患者身上的皮肤是冰冷的,仿佛没有一点温度,我不愿意去盯着病人的脸,不是因为害怕,而是因为遗憾。

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这是我多么熟悉的一张脸,近一个月的病魔和疼痛已经将这张平静、善良的脸折磨成如此焦脆。他的脸是苍白的,没有一丝血色,身上的皮肤是花斑状的,我心里很清楚这是休克衰竭期的典型表现。

对于重症医学科(ICU)的医务人员来说,最大的成就莫过于将患者从死亡线上拉回,最大的喜悦与感动莫过于病情好转后病人及其家属对我们的肯定与认可,这位患者的儿子是第一位登上哈佛大学毕业典礼演讲台的中国留学生何江,看到病情好转逐步康复的父亲,他对ICU的不胜感激之情溢于言表……这次成功的心肺脑复苏也得到了湘雅医院神经内科吴军教授等专家的肯定,对于我们ICU人来说,既是肯定也是鞭策,任重道远,希望能不断总结经验,不断提高自身专业水准去抢救更多的病患!

「把手松开,看一下是否有自主心律。」钱医生说。

这只是我们ICU抢救治疗病人中的一个缩影,每一次面对患者苏醒的目光,总会有充满欢欣鼓舞的感动与沸腾,生命的欢悦总是会随时出现,并且因为那无所不在、黑暗和静止的衬底,生命的光芒显得更为耀眼。ICU是生命的最后一道防线,我们将继续不断提高,让生命之光尽情绽放!

我松开已经全是汗的手,盯着监护仪,「不行,没有自主心律,血压也没有。」说着继续胸外按压。

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「再推肾上腺素。」我看了护士一眼,「把冰帽戴上。」

                                      ICU

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                                      文:何奇                           
                 

「化验检查有什么提示吗?」钱医生翻着患者的化验单。

                                      2018-02-12

「血象接近三万,患者术前就有很重的感染,肌红蛋白和 BNP
是高的,不像急性心梗,应该是继发改变。」

 

「这可能是什么原因?怎么进展这么快?」

「也许是感染性休克,病人情况这么重,急诊手术,手术时间又长,打开感染病灶,毒素经腹膜快速吸收入血。」

对于感染性休克,大家应该都知道这几点:

  • 在补液的基础上首选的血管活性药为去甲肾上腺素;

  • 心肺复苏过程中需要及时纠正酸中毒,并及时的补充钙和镁,因低钙和低镁,心肌兴奋性增高,易激惹发生心律失常;

  • 复苏开始的早期积极注意脑保护,应该冰帽低温、利尿脱水及大剂量肾上腺素等治疗以维持脑循环,减轻脑水肿,改善脑功能恢复。

「各静脉通路快速补液。」

田医生已在第一时内给患者建立起来了多条静脉通路,这是保证抢救的第一生命通道。

「去甲肾上腺素泵起了吗?」

「已经用起了。」护士答道。

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又半个小时过去了,血气分析结果越来越差,pH 6.79,乳酸已经 17.05 mmol/L
了,我心里不由得一紧,心想「糟了,这下没机会了。」

必赢手机app下载,「继续快速补碳酸氢钠。」

「再推肾上腺素。」

监护仪上闪烁的曲线和数值依然没有变化,没有自主心律,血压仍测不到,患者瞳孔也已经逐渐从
3.5 mm 变成了 5 mm,没有了对光反射。

现场的气氛越来越沉默,大家都表情凝重,但每个人手上都没有停。

血气出来了,一个护士那张单子跑了过来,所有人的眼光都聚集在那张血气单子上,仿佛是最后的希望。

「pH 6.92,乳酸 19.31 mmol/L」

「抢救多少时间了?」

「已经一个半小时了」

「大家都尽力了,但情况越来越差,我们再次去跟家属沟通一下。」

钱医生说完,和闵医生一起走向监护室门口。

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大家都互相看了一眼,眼神中有失望、疲倦和无奈,大家依然继续着抢救工作,此时门外已经传出来家属的哭喊声。

我知道家属此刻的心情,脑海中突然浮现出在手术室跟患者麻醉前的最后一次对话:「怎么样?害不害怕?」

他痛苦的表情中依然露出笑容大声的回答我说:「我不害怕,真的,我一点都不害怕,我是信任你们的!」

我也摘下了口罩,露出笑容握着他的手说:「好,你闭着眼睛好好睡一觉,其他事情交给我们了。」

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「乳酸水平已经超过 20 mmol/L
了,仪器已经检测不出了。」护士的话音打断了我的思绪。

「知道了。」我看了一眼监护仪,钱医生和闵医生依然在跟家属沟通,门外传来一阵阵家属哭泣的声音。

「家属考虑放弃抢救,已经喊车过来了,我们准备一下签字吧。」钱医生走了进来,说完看了一眼大家,我们几个住院医师和实习同学依然默默守在病人床边,重复着抢救步骤,没有停。

不甘心,心里一万个不甘心,我们奋战了一个下午才把手术拿下来,患者本身也没有心肺基础疾病,难道就这么快走了。

「再让我来试试。」我来到床边换下满身是汗的师弟,我边按边对自己说,再累也要务必保证每个按压动作的标准,这是我给我自己的最后一搏。

我大声问道「已经推了多少支肾上腺素了?」

「已经 16 支了。」

「至少给我推够 20
支!」这并不是什么标准,也没有哪个指南这样规定,但是,这是我给自己的一个交代,不够
20 支,我总是不甘,「再推肾上腺素,快速补碳酸氢钠。」

我看着监护仪上显示的心率和血压,我知道这都是我按压的结果,口里继续默数着「1、2、3……30……」

「已经推够 20 支了。」护士说道。

我没有说话,但我知道这意味着什么。

几秒钟的沉默后,我依然继续胸外按压着。病人既往没有任何基础疾病,在抢救初期也很快稳住了血压,按理说,抢救回来的几率应该是很大的。

现在,我还不想放弃。

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就在我们最看不到希望的时候,看了一眼心电图,突然有自主心律了,我将手完全从患者胸壁上了抬起,再次看了一眼监护仪,「是自主心律,略宽大的
QRS!」我对自己说道。

「快摸一下大动脉!」我对护士喊道,我怕我自己摸到的都是假象。

「很微弱。」

「赶紧继续。」说完我立马又开始了胸外按压。

「推利多卡因。」

「再来一只肾上腺素」,这一只肾上腺素仿佛是给了我一样,刚刚的累意全无。

「准备推钙和镁。」

当我松开手那一刻,奇迹发生了,病人恢复心跳了,自主心率 102 次/分,血压
108/72
mmHg,赶紧摸了一下大动脉,有明显的搏动,我整个人一下子都兴奋开了。

看着监护仪上快速跳动的心率,我激动的立马冲出去喊闵医生。

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「真的有了?」闵医生一路小跑过来,「不知道能不能稳得住?」

「只要能稳住一个小时以上说明真的恢复了。」

「赶紧继续输血浆和胶体,抽血气,纠正内环境,再补碳酸氢钠。」

「备用碳酸氢钠快用完了。」护士回答说。

「快开医嘱,马上去药房领。」

「马上就要用上,备用不够,我先去我们 ICU
借。」说完我就冲下了楼下的胸心外科 ICU 拿了两瓶碳酸氢钠。

又快速灌了一瓶碳酸氢钠后查血气:pH 7.23,有好转,但乳酸依然超过 20
mmol/L。

「虽然心跳复苏回来了,毕竟时间太长,不知道脑损伤重不重,看一下瞳孔。」闵医生说道。

我赶紧拿着电筒去看瞳孔,「比之前缩小了」

「真的?」闵医生赶紧上前来再次确认,「真的缩小了,而且还略有对光反射了」

「要是脑损伤太重,就算抢救过来了,那也是对家庭的巨大负担。」

「现在如何进一步加强脑保护?」我问。

「已经电话神内科急会诊。」

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「会诊说只要患者血压能够稳住,就可以用甘露醇。」吴医生说完拿着手电筒又去看了看患者的瞳孔。

「好的,现在都是用大剂量血管活性药物维持着的,先稳一会,用一次甘露醇。」

「乳酸水平还这么高,现在的重点是积极纠正内环境,内环境不稳定迟早还要出问题。」钱医生明确了我们抢救第二阶段的主要任务。

对心跳骤停的患者,第一关是及早有效的心肺复苏联合血管活性药物促进自主心律恢复,现在这一关我们已经过了,而第二关,则是积极纠正内环境紊乱,保护重要脏器功能。

患者低体温的厉害,赶紧给予保温,又拿来一床被子盖上,继续纠酸、补液、调整电解质紊乱,稳定内环境,又开始了新一轮的苦战。

此时已经夜深人静,空荡荡的走廊里只穿梭着我们几个人的背影,终于可以坐下来缓口气了。

虽然大家很累,但我们还在兴致勃勃的讨论着刚刚不可思议的奇迹,内心满满的自豪感和成就感。

「大家今天辛苦了,大家早点回去休息。」

「是的,今天我值班,有什么我随时可以上来处理,也随时向大家汇报。」

10

我躺在值班室的床上,心中久久不能平静,我也为我今天的表现感到骄傲,但更多的是当心半夜会不会再次出问题。

想到这里我起身穿起白大褂,朝外科 ICU
走去,今晚我要看最后一项指标。来病人床前,看着尿袋里那清亮的 400 mL
小便,心里如石头般落下,拿起手机给钱医生和闵医生回了一条短信:「小便很好。」

第二天一大早,微信群里传来闵医生兴奋的消息,说病人醒了!!

太好了,不可思议,我坐在办公室的椅子上看着微信笑了笑,风从窗口吹来,夹杂着雨后清新和泥土的味道。

雨过天晴,今天应该是个好天的!

故事到此暂时告一段落,患者目前已经恢复良好,康复出院。

这可以说,是一个奇迹。

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当然,这个故事并不是鼓励每个医生遇到心跳骤停都盲目抢救,很多时候,需要具体病例具体分析。

院内心脏骤停的发生率约为 1.5
‰,但抢救的成功率及抢救成功后的存活率都较低。而院内心脏骤停抢救成功的关键,在于及时准确地识别心脏骤停和早期有效的心肺复苏。

首先,本例患者心脏骤停的第一时间及时有效的行正压通气和标准的胸外按压,使平均动脉压始终维持在
70 mmHg 以上,为复苏成功提供了基础。

其次,该例患者心脏骤停的原发病因为感染性休克,术前并没明确的心肺基础疾病,而是因低血压所致的心跳骤停,抢救成功的几率相对较大,这是我们坚持不放弃的一个重要原因。

再次,大剂量连续应用肾上腺素,可能也是该患者抢救成功的关键之一,只要能保证肾脏有效的灌注压,大剂量应用肾上腺素并不会引起严重的肾功能损伤。

最后,也要感谢我们这个团队的每一个人。每个人都毫无犹豫的在全力参与抢救,每个人都坚持到最后一刻绝不放弃,每一个人都为这次抢救付出了辛劳和汗水,甚至有愧于家人。

后来才知道,我们的闵医生正在陪他两岁多的儿子在家附近商场玩,收到消息的第一时间,丢下了正在哭泣的儿子赶往医院。吴医生正在给自己女儿过两岁生日,收到消息的第一时间离开还没有结束的生日宴会,赶往医院。

这背后都是家人巨大的理解和支持,更是自我的巨大牺牲精神,大家在这个时候没有推卸、没有怨言,义无反顾地冲向抢救第一线,只因为那份责任和使命。

坚持和命悬一线的生命一样,需要守望,守住了,也就有了希望。

就让我用吴医生在朋友圈里发的那首诗来结束这个故事:

一辈子太长,

总有那么些事无可预计又逃避不了,

坚持着为一个不确定的未来,

或许最终败得一无所有,

但也许也就人定胜天了呢?

数十载年华,

与其总是叹息曾经的遗憾,

不如咬紧牙关坚持过去,

不到三十支肾上腺素,

绝不放弃!

传奇与荣耀不是口说的遗憾,

那些经历过的坚持,

才是白发苍苍时云淡风轻的微笑。

本文由医刀之道授权丁香园转载发布。

审稿人:李文丰,广东药科大学附属第一医院;齐守罡,大同市第三人民医院
;张蓉,宜昌市中心人民医院。

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