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必赢手机app下载家庭医生,一位美国医生的自述

戴着防辐射帽子的刘秀实医生。刘秀实供图

在国内,通常我们都是人手一本病历,等到身体不舒服了才会上医院,排队看医生。而在美国,病人的医疗档案,是存在每一个人的“家庭医生”那里的。看不看病,什么时候看病,该不该看病,不仅掌握在病人手中,同时也掌握在医生手中。

美国罗利,常使用Google+与病人探讨病情的医生波特在为病人做眼部检查。
Travis Long/摄

造成这种差异的根源在于美国实行的分级诊疗制度和双向转诊制度。美国私人医疗保险主要包括PPO和HMO两类,根据美国保险政策的要求,购买HMO保险的病人看病首先要找自己的家庭医生,如果家庭医生认为有必要,会将患者转诊给专科医生做进一步的检查、诊断和治疗;如果病情需要住院治疗时,家庭医生或专科医生会联系合作医院将患者转入治疗;当病情缓解后,病人再转回医生诊所复诊。而购买PPO保险最大的不同,在于不用通过家庭医生转诊,就能直接看专科医生。尽管如此,绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊,而这归功于家庭医生在美国医疗体系中扮演的重要角色。

患者送来的玉兰花,别在胸前香气四溢。刘秀实供图

美国家庭医生——患者生命健康的第一道“守门人”

海滩时光。刘秀实供图

如果你是新病人,要在美国看病,首先要选择一个自己的家庭医生。

患者送来的玉兰花,别在胸前香气四溢。刘秀实供图

你可以根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称,上网或打电话要求一份你所住地区的医生目录(
包含医生姓名和诊所地址)。主要有三类医生供选择:

患者送来的兰花和手术衣颜色相配。刘秀实供图

家庭常规医生 (Family Practice/General
Practice):对成人和儿童,看普通常见病的。

美国犹他州普罗沃一家诊所,家长带孩子排队接种供不应求的甲型H1N1流感疫苗。
George Frey/摄

内科医生 ( Internal Medicine):经过学习训练,处理成人的许多慢性疾病。

戴着防辐射帽子的刘秀实医生。刘秀实供图

小儿科医生 ( Pediatrician):仅看小儿科,给孩子选的主要的医生 。

给老年患者做检查。刘秀实供图

有时候,“家庭医生”还不止一个人。比如,一个女生,从出生到17岁,家庭医生是一个“儿科医生”;到了18岁以上,家庭医生要多一个“妇科医生”。另外,看牙,有个牙科“家庭医生”,配眼镜,有个“配眼镜家庭医生”(跟“眼科医生”不一样)。

除夕夜的手术。刘秀实供图

选定家庭医生后,经过电话联系,医生诊所通常会寄给你一份新病人需要登记和完成的资料,包含一些基本信息,比如姓名、出生日、地址、电话号码和医疗保险等,填好后寄回。一旦该医生确定接受你为新病人,你需要告诉医疗保险公司你所选的家庭医生姓名,这样保险公司才会付费。

除夕夜的手术。刘秀实供图

当你跟家庭医生预约好时间后,你必须准时赴约。通常,医生诊所会在预约时间前1天或者2天电话确认预约。如果因某种原因不能来,你必须在24小时前打电话取消或重新预约,否则将被罚款。

美国奥克兰一家医疗中心的医生和护士在练习如何使用N95呼吸面罩。 Justin
Sullivan/摄

当你按时到达医生诊所,需要先到前台登记,告诉接待人员你的名字和你的预约时间,并填写两种基本表格—第一种是关于你和你的病史;第二种是关于医疗保险和HIPAA政策等。

美国佛罗里达州一家康复中心,在接受感觉处理治疗后,治疗师与患者、家长在一起。
Gary W.Green/摄

登记完成后,你需要在候诊区稍等片刻,然后护士会带你进入独立诊室。和中国相反,美国不是每个医生一间诊室,而是每个病人自己一间诊室,你身边绝不会有其他病人站在旁边等候。在医生看病之前,护士会先简单询问并记录你的病情,再给你测量体温、身高、体重和血压,假如需要脱衣服,护士会指导你该怎样准备,穿上罩衣,等候医生。

美国罗利,常使用Google+与病人探讨病情的医生波特在为病人做眼部检查。
Travis Long/摄

对于新病人,医生大概要花40分钟的时间看诊。在这个时间里,医生会亲切地先作自我介绍,然后仔细询问你现在的病情、过去史、家族史、社会史等,当然也可能会询问你没有特殊的信仰或生活上的习惯,以确定之后的体检不会触犯你的日常生活习惯或宗教信仰。如你有多项身体问题,一次选择三个最重要的,并排好优先次序。医生会给你诊断和制定最合适的治疗方案。

美国哥伦比亚,一位音乐家在病房为身患急性白血病的病人演奏竖琴,以减轻病痛。Tim
Dominick/摄

在看诊结束后,你需要再次回到前台,查清和确定所有的事宜是否全部做完。医生是否要你再来并给你一个新的预约时间;是否需要一个其它的检查或化验的预约;或转到专科医生那里,前台要给你专科医生的电话号码或帮你预约;或你需要支付额外的附加费用,等等。

爸爸当年为我起名的时候,显然没有预见到我有一天会在美国当医生。「秀实」这个名字用英语说,听起来极像日本「寿司」。这让我有点尴尬,美国人却觉得很酷。

在美国,“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上,作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。
一个人没有生病的时候,家庭医生要负责督促这个人定期检查,监控健康,防止大病产生;同时,还要负责教育这个人,如何更好维护健康。假如一个人生病了,家庭医生是第一线处理的医生,要根据这个人的医疗档案,用专业知识制定最合适的治疗方案,以及判断是否有必要转诊。

我在美国洛杉矶圣盖博地区做心脏内科医生,这里是巴顿将军的故乡,也是冯小刚的贺岁片《不见不散》的舞台。电影中葛优戏言:「巴顿连欧洲都打下来了,他老家却被中国人占了。」

美国医疗转诊——保险、医生、医院扮演不同角色

这里华裔人口比例相当高,当地的华人社区是我们的主要服务对象之一,我们接诊的病人中
40% 是华人。

一些普通常见病和慢性疾病,通过家庭医生,基本都能得到妥善治疗,但是当面对复杂的疑难病情,比如肿瘤、心脏病等重大疾病时,家庭医生就会考虑将患者转给专科医生。此时,家庭医生需要向患者解释转诊原因,征得患者同意后,方可填写转诊单。除了必须的基础信息(如申请转诊的医生、患者的名字等信息)转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息,也即家庭医生已经对疾病做出初步的诊断和了解,需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

我是祖国培养的医学生,毕业于白求恩医科大学六年制英语医学专业,之后到北京阜外医院麻醉科工作,期间也在阜外心脏内科轮转了一年。3
年后来美国念研究生,在哈佛读完博士后,我通过了美国医生执照考试。来美 7
年后我重拾本行,一转眼已经是第 13 个年头。

美国医疗保险——“价格差”引导患者转诊

我服务于 6
家医院。在美国,医生和医院是平行关系。医生不是医院的雇员,而是跟着患者走,医院则想办法吸引我们带病人过去做手术和住院治疗。我所在的团队里有
7 名心脏科医生,并设有 4 个诊所。不包括住院病人,我们诊所一周接诊近 800
人。这 800
人当中包括来做检查的病人,例如心脏超声、血管超声、运动负荷试验、核医学检查、
动态心电图等。

美国的医疗和保险体系,是围绕着社区组织体系,主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。如果患者没有通过
“家庭医生”的转诊,直接去看专科医生,很多保险公司是不给报销的(除外购买PPO这类私人医疗保险的患者,不用家庭医生转诊,可以直接看专科医生)。

我每周看两天门诊,剩下的两个半天和两个全天要做手术,每天都要对住院病人进行查房会诊,工作强度大,节奏快。作为私人执业者,我们不需要带教住院医和专科训练医生,但是大事小情就得事必躬亲。在美国,百姓就医不迷信大医院,99%
的医疗需求都是就近解决。除了换心脏,心血管方面其他问题都可以在我们这得到治疗。

保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差,其体现方面之一就是“患者是否通过自己家庭医生的转诊”。另一方面,则是医生和医院是否在保险覆盖的网络中。

美国医院只设急诊,处理需要立即救治的病人。
急诊医生稳定病情后,病人多数回家,一周内去看家庭医生,少数严重的收治入院。病人回家后,由家庭医生负责。如果不舒服,病人不需要自己判断要去看哪一科的医生,家庭医生会做推荐和转诊,比如心悸气短、胸痛就来看心脏专科。一个好家庭医生的作用说再大也不为过。

在加入一个保险计划的时候,一般情况下,保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类:“核心网络资源”(Core
Network),“推荐网络资源”(preferred Network)以及“non-preferred
Network”。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用有明显差异,核心网络资源的收费最低,非推荐网络资源收费最高,从而以价格差引导患者转诊。

因为不设门诊,美国的医院里总是安安静静的。美国人平时看病都在医生的诊所,采用预约制,也有小量临时无需预约的看诊名额。这种制度造就了另一种形式的「看病难」——你需要看医生,但有可能预约到却要等到一个月之后。新病人常常会担心,等待就诊这么长时间,真要真不舒服怎么办。

美国专科医生——深厚功底为患者健康保驾护航

作为医生,我们尽力让病人获得全天候的关心。比如,我们告诉病人有问题可以随时打电话,医生会通过电话答疑;药吃完了,护士就会帮患者把药续上。当然,即使有了这些解决办法,诊所仍然要尽力缩短患者预约后的等待时间。

美国专科医生,专精于不同的细分领域,比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。要想成为一名合格的专科医生,必须经历至少12年的磨砺。先是经过4年的医学预科或相关学科的学习,取得学士学位后,才有资格参加医学院校的入学考试,通常的录取率为10%;在医学院校4年可获得医学博士学位;然后是3-6年住院医培训,这是一个全科性质的专业培训,每位医生都必须经历这一过程;住院医培训完成后,还要进入1-3年的专科进修培训阶段,才能最终修炼为专科医生。

今年 8
月,我回北京,阜外医院挂号厅的人山人海让我惊讶不已。我想,来挂号的一定不是病人本人,否则盛夏里如此拥挤,心脏病就算稳定了也会复发。

当家庭医生将病人转给专科医生后,专科医生同家庭医生会保持密切联系,随时互通信息,必要时交换意见。与家庭医生一样,绝大多数专科医生都有自己的私人诊所,同时也会签约几家合作医院,当病人需要进行复杂的检查或手术时,才会借用这些医院开展诊疗活动,诊疗结束后,患者依然回医生诊所复诊。

2010
年的时候,我回国,赶上了姑姑胸痛,检查身体,我这美国大夫正好目睹了她的就医经历。去的是一家省会城市的小医院,挂号并不难。医生没有多问病史,听病人主诉胸痛后就让去检查。经过上上下下地缴费、抽血、做心电图之后,姑姑终于再次坐在医生面前。

到专科医生诊所就诊的大致流程与看家庭医生基本一致,都必须提前预约,按时赴约,诊所尽管规模上会有所差异,但细致而人性化的服务是一样的。不过相比家庭医生诊所,专科医生诊所功能上会更为强大一些。

病人被告知心电图诊断心肌缺血,建议住院输液通血管。还好我在场,坚持说没有看见心肌缺血,姑姑才幸免住院。看诊结束后,我总觉着这病看得不明不白的。于是我为她解释每项检查都查了什么,结果如何,应该用什么药,注意什么,详细说完也不过
5 到 10 分钟。而这几分钟,或许就是就医过程中的「最后一公里」吧。

以肿瘤专科医生为例,在美国绝大部分肿瘤病人,都是在肿瘤专科医生的私人诊所进行治疗的。在这里,可以进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、基因分析、所有的放疗以及95%
以上的化疗。碰到复杂的手术才会到大医院做,而普通手术就在诊所和社区医院进行。

美国医生和病人之间有种「拥有感」——你是我的病人,我是你的医生,这是一种长期合作关系。医生再高明,药再好,病人这个主体不配合也不行。所以作为医生,我们不仅为病人推荐必要的检查和治疗,还会解答为什么建议手术,什么时候是最好时机,手术的好处和危险,不做有何后果,手术是怎么做的,病人会有怎样的体验,术后恢复预期,诸如此类。

虽说专科医生,专精于某个领域,但绝不代表他是孤军奋战。在重大疾病问题上,美国都要求多学科会诊,有不同领域的专家紧密协作,这样在很大程度上避免了盲目治疗,低效治疗,甚至错误治疗。

每一次看诊,双方满意了才算完,医患之间建立了信任,病人也因此能更好地听取医生意见,遵循医嘱。这种关系能让病人及时防病治病,提高整体健康水平。

美国医院治疗——井然有序六步走

医患沟通时,懂得倾听的医生可以让整个治疗过程事半功倍。医生这个职业像侦探,从蛛丝马迹中探知病情,而病史就是一扇门,聪明的大夫可以从病人神态和肢体语言中找到开门的钥匙。可惜现在很多医生没有耐心去听。其实了解详细的病史并不花费太多时间,关键是要学会问和听。

通常你只有在需要看急诊或家庭医生认为你必须马上住院的情况下,才会到医院治疗。换句话说,美国的医院实际上就是急诊室和住院部。不过现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室
/ 中心( Outpatient One-day Surgery Suite/Center )和对外开放的各种 x线
、 CT 扫描、MRI、EEG、上消化道内镜/结肠镜
、抽血化验等服务项目(外面诊所的医生开的检验处方)。

今年 89
岁的英国著名编舞师吉莉安·林恩小时候坐不住,被学校当作问题少年,按现在的诊断就是有多动症。学校老师意见一箩筐,她妈妈没有办法,只能求助心理医生。医生听完妈妈的诉说和抱怨,没有说话,请妈妈出去,打开桌上的收音机,孩子立刻翩翩起舞。

除外急诊的情况,你到医院治疗,同样需要预约,如约到达医院后,通常以下面6个步骤,来完成整个看病流程。

之后,医生请妈妈进来说:「你的女儿什么毛病也没有,她是个天生的舞者,送她去学舞蹈吧。」后来,Gillian
先是成了皇家芭蕾的明星演员,后来成了著名编舞师,并受封女爵士。那个心理医生如果不愿意主动了解这个孩子,仅仅开点药,试图让她安静下来,那样就会抹杀一个舞蹈天才。

1、Check-in 登记

在微信上,我听说过很多关于国内医患关系紧张的事。我很庆幸患者爱我们。有患者来随诊,送来白玉兰,我别在白大褂上,果然心情也跟着芬芳了一天。在美国没有红包,患者送礼物都是发自内心的感谢。

走进医院正门到达接待台,递上预约单或是口头告知预约医生的姓名,登记好自己的姓名、预约的时间,笑容可掬的护士会核对你的身份证明,并将你的个人信息(如姓名、出生年月、身高、体重之类)和医疗保险信息输入电脑,然后电脑打印出一个带有条形码的手牌,拴在你的手腕上,这个手牌将会跟踪记录你在本医院的全部治疗过程。

我的原则就是从患者利益而不是我的利益出发考虑。
比如,我肾内科同事的妈妈是个护士,有心律不整的问题,这个症状困扰她 3
年,是合适的消融对象,转诊过来让我做射频消融。从心电图形态判断,病灶定位在心脏的心室间隔,位置很深,我来做有
85% 的把握。

2、Triage 分诊

我就将病人介绍给了其他更有把握的医生,结果手术成功,皆大欢喜。想想做个医生清醒地认识自己的局限有多么重要又不容易;虽然失去了满足自我的小虚荣,但病人是明白的。年底时收到了病人送来的感谢贺卡,我心里暖暖的。

登记完后,护士会引领你进入一个小房间,先查看手牌,然后很详细的询问你一些关于病情的信息,包括你的家庭医生,把这些信息输入电脑。再给你测量体温、身高、体重和血压,如果需要预先抽血、验尿,还会有专门的人员,带领到另一间房间进行,美国器材很先进,扎针不疼,真空自动抽血。

在美国当医生也是了解社会的窗口,能看到一些社会问题。
医生在美国是个高收入又受人尊敬的职业,
所以山姆大叔在收税的时候对我们毫不手软。美国对穷人的福利好,本意是希望给需要帮助的人保障,可是也就因此养了一批懒人。

3、Bedroom诊室

那天有一个患者,拿着穷人保险,却穿着入时,用着 iPhone 6
Plus,比我的手机还好。还有一位前来看病的 42 岁的单亲母亲,生了 7
个孩子,最小的才 3 岁;那边她 21 岁的女儿又已经是 3
个孩子的妈妈。我担心再多的税也不够养她们。

在护士做完前期工作后,你会被带入独立诊室,等候医生。诊室内有一个可调的大躺椅,供病人平躺,旁边有专门为家属配备的椅子。通常诊室内会悬挂一个小电视供病人观看,躺椅旁边伸手有呼叫器等各类小设施,墙上配置了急救仪器,还有联网电脑。

做医生是件荣耀的事情,我每天就像只忙碌的小蜜蜂,很累但很快乐。

4、Your care 看病

一般等候5至10分钟,医生就来了。医生首先会进行一番自我介绍,然后详细询问病情并作记录,他会制定检查计划和针对病情进行一些预处理,比如血色素低的患者,可能就需要进行输血或输液治疗。之后医生根据诊断结果,再决定具体的治疗方案,必要时安排住院治疗。

5、Discharge 出院

美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准(diagnostic-related
group,DRGs)”作为管理和报销的重要依据,明确规定各种疾病的住院指征和时间周期,即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数,病人必须转往社区医院或医生诊所,或回到家中接受社区卫生服务,否则,超出规定时间的住院费用由病人自己负担。所以在美国,即便是很复杂的癌症手术,最多住几天也就出院了,复查直接到医生诊所。

6、Check-out 结账

与中国不同,在社会信用体制健全的美国,是先看病再付钱。医院只管看病,收费则由另外专门的系统负责。如果是具有保险的病人出现了保险可能不保的费用,病人也可以在治疗后先行离开,等待若干天后保险公司的付款通知。

(原文标题:超详细解析美国就医转诊制度 从家庭医生 专科医生再到医院)

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