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一例高难度剖宫产手术的背后,埋下隐患

上海市第一妇婴保健院前院长段涛最近创业了!

2013年年底,我国启动单独两孩政策。目前,全国符合单独两孩政策条件的夫妇有1100多万对。国家卫生计生委组织的生育意愿调查显示,现有一个孩子的单独家庭,希望生育第二个孩子的占60%左右。近日,记者采访北京、天津、江西等地的育龄妇女和相关医务人员发现,由于有剖宫产史,一些妈妈虽然符合生育政策,却已不具备再生育条件。接受采访的业内专家普遍认为,随着单独两孩政策的实施,剖宫产造成的问题将日益凸显。

他创业的新闻,在我身边的朋友刷了一下朋友圈。

没留住孩子,还失去了子宫

妇产科,很多人看起来是一个专业,但作为他终身从事的专业,他有着不同别人的认识,也曾经做过一个很经典很有意思的概括:

北京大学第一医院妇产科主任、中华医学会围产医学分会主任委员杨慧霞教授说,滥用剖宫产不仅损害健康,有剖宫产史的女性再次怀孕时还容易发生凶险性前置胎盘、胎盘植入。这时候,子宫不再是宝宝温暖的家。

妇科手术,更多的是破坏性(Destructive)的,比如破坏掉各种良性的恶性的瘤子,是没有时间限制性的,比如手术可以择期,比如挖同一个瘤子快点儿慢点儿影响也不大;

今年2月21日,北京市正式实施单独两孩政策。在此之后,34岁的王女士怀上了第二个孩子。然而就在怀孕第17周时,有过一次剖宫产史的王女士发生了前置胎盘大出血。这次怀孕,不仅没留住第二个孩子,王女士还失去了子宫。

产科,更多的是保护性(Protective)的,是有时间限制性的,是不能拖、无法等的,是立时三刻见分晓的,孩子一定要完整健康地出来,还要母子都平安。

王女士的家人说,计划生育政策调整了,他们全家都期盼着再要个宝宝。生第一个孩子时,王女士的家人主动要求剖宫产,没想到竟付出了如此惨痛的代价。

而其中,产科面临更大的不确定性。

杨慧霞说,子宫切口疤痕处通常肌肉组织少,是一片“不毛之地”,如果胎盘附着在疤痕周围,前置胎盘和胎盘植入风险将会明显增加,即使孕中期采取终止妊娠,出血都会很凶猛,甚至需要切除子宫。

作为一个产科大夫,你无法在早上起床一睁眼的时候计划:我今天上午开台的是 1
个大出血,然后接 2 个肩难产、2 个平产。

剖宫产造成的风险不止于此。

所以,产科这种保护性的特征,对产科医生各方面的要求,也自然格外多。让我们从一例剖宫产手术开始,谈一个产科中的小问题。

在北京打工的四川籍小宋今年28岁。单独两孩政策实施后,她和丈夫决定再要一个孩子。然而到医院检查后发现,她剖宫产疤痕厚度仅3.4毫米。医生建议她别冒着生命危险再怀孕了。

一例高难度的剖宫产手术?

北京妇产医院妇产科副主任陈奕解释说,如果小宋再怀孕,随着胎盘越来越大,羊水越来越多,第一次剖宫产时形成的瘢痕会越来越薄,当子宫内的压力超过疤痕组织所能承受的力量时,子宫随时有破裂的风险。子宫破裂可能造成胎死宫内,孕产妇还可能腹腔出血、休克等,危及生命。这样的例子陈奕每年都能碰到几例。

曾有一位产科主任,分享过自己主刀的一例剖宫产手术:

江西省妇幼保健院辅助生殖技术中心副主任赵琰说,有剖宫产史的女性还有可能不再容易怀孕。这是由于剖宫产可能引起子宫切口憩室,即使胚胎着床,也不容易怀孕,特别是子宫后位的患者,表现更明显。

产妇在活跃期产程停滞,于是进行了人工破膜,然后发现羊水混浊,而且很快出现了胎心减速,虽然破膜后的产程进展加速,宫口已经开全,但还需要一段时间才能完成顺产。

接受采访的业内专家普遍表示,如果严格遵循剖宫产的医学指征,本该有更多育龄妇女及家庭可以享受两个孩子的幸福。

此时,面对胎儿窘迫的情况,主任决定:麻醉后开刀。

剖宫产率为何如此高

手术台上,主任先做了一个横切口,发现胎儿头位其实已经很低了。他希望从上面取头,但下手去捞,无论如何都够不到孩子。

世界卫生组织提出,剖宫产率应控制在15%以下。而目前我国剖宫产率为40%左右。

于是,主任当机立断,再在子宫上做了一个纵切口,形成 T
型切口。他使劲把手伸进去,最终倒着把孩子拔出来了。

据介绍,初次剖宫产的常见原因依次为,产程异常、胎心率监护异常、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大儿。

这时,产妇的宫颈已经裂开了,血肉模糊,缝合很困难。主任又花了一段时间缝起来,最终,母儿平安。

记者在调查中发现,剖宫产原本是一种应对难产和部分高危妊娠分娩的有效手段,如今却成为不少人分娩的首选,主要缘于产妇担心自然分娩痛苦、希望“保持身材”、选择“良辰吉日”生产等观念。

主任很得意:倒着把孩子拔出来,这是难度很高的剖宫产手术,顺利完成,结局良好!

杨慧霞介绍,对剖宫产的风险认识不足,也是我国剖宫产率居高不下的原因之一。在国外,孕妇要求剖宫产时,她的保健医生会将剖宫产可能带来的母婴近远期风险告知孕妇,如果孕妇仍然坚持,则会有更专业的医生对其客观讲解近远期可能出现的出血、感染,切口部位子宫内膜异位症、瘢痕部妊娠等并发症。“有了严谨、科学的沟通之后,仍坚持剖宫产的孕妇自然就很少了。”

看到这里,不知有多少人的感想是这 4 个字:

赵琰说,巨大儿增多也是造成剖宫产率高的原因之一。“一般情况下,从怀孕到生产前,妈妈前后的体重增加不应超过13公斤。现在越来越多的妈妈一旦怀孕就使劲吃,容易造成胎儿过大。”

拉产钳啊!

剖宫产率高,还折射出医患关系紧张的现状。记者采访的北京王女士,就是在医生判断认为其骨盆、胎儿大小、胎心等条件都非常适合自然分娩的情况下,其家属坚持要求剖宫产,并表示“如果不给剖宫产,产妇出了任何问题医生承担一切”。一位天津某三级医院的妇产科医生说,产科本来就是高风险科室,产程也是无法预测的,为避免医疗纠纷只能放宽剖宫产指征。

对这个产妇的条件而言,不论是宫口开全后的阴道产钳,还是剖宫产术中的反置产钳,都好过在子宫上搞出个
T
型切口来——术前,等麻醉的时间,增加了胎儿窒息风险;术中,面临产道裂伤和出血风险;术后,未来再怀孕时,增高子宫破裂风险,而且这种情况,真的只能是「一次剖宫产,次次剖宫产」了。

一些医院的利益驱动也不容忽视。这位妇产科医生说,其实,对医生来说,剖宫产既赚钱又省事,更利于医院创收。

然而,为什么没用产钳?其实,答案很简单:这位主任不会。

安全避免初次剖宫产

你怎么看产钳?

杨慧霞介绍,2014年3月,美国妇产科医师学会与母胎医学会联合发布首个产科医疗共识——《安全避免初次剖宫产》,建议医师权衡剖宫产及阴道分娩的近期和远期利弊,安全有效避免滥用剖宫产,尤其是初次剖宫产术。

丁香园论坛上,产科医生对产钳的态度,大致分以下几种。

针对上述原因,该共识提出系列干预措施,包括产程异常的重新定义,减少产程中不必要的干预;提供产程中的陪待产服务等非医疗性支持,提高胎心监护的识别能力;妊娠期合理营养指导,预防巨大儿发生等。

不熟悉的:

基于国外对足月头位单胎妊娠孕妇产程的大样本分析报告,该共识强调第一产程潜伏期延长不应作为剖宫产指征;第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征。

  • 工作好几年了,不会上产钳,这么多年只见过一次产钳,还是三甲复审时拿出来的,我拿在手里不会扣。除了科里几个
    50 岁及以上的,其他人也都不会,也没人教。

    胎吸这么多年也没拉几次,遇到问题都是剖。基本上叫家属签字拉胎吸,都是拒绝,要去手术。

  • 已经失传。我估计以后的同事大概都不知道产钳长什么样子了。

    上班很多年,从没见过用产钳的,每次半年消毒也是直接供应室包装,工具估计都要生锈了。只有过一次胎吸,赔了
    30 万,后来就没有再用。

    现在就是开全 1 小时,加腹压,不太行就签字手术去了。

  • 我们医院都没有产钳,建议领导买,领导说产钳风险太大了。想到那些宫缩不好的产妇,最后都得压出来,新生儿再来个窒息,就觉得无计可施。

    现在我们只会做剖宫产,其他的都不怎么会,可悲!

  • 妇产科干了快 10 年,进修才见教授拉产钳是什么样子。

    产钳确实是好东西,只是很多医院不敢用,也是技术不过关,腹压和剖宫产基本代替了阴道助产,基层医院其实更需要相关的技术培训。

  • 我们的产钳基本上是 40
    岁以上的在做。一般上产钳时情况都比较急,上级医生不能像剖宫产一样手把手带教,如果不积极主动去学习,很难掌握这门技术。

  • 碰到过一个宫口开全 35 分钟,胎心 100
    次左右,先露+3,产妇偏偏没宫缩了,加腹压也没辙,可没拉过产钳,束手无策,我全身是汗,感觉抖得不行了,最后找的上级医师拉出来了,还好,娃娃轻度窒息。

杨慧霞说,由于近年来卫生行政部门和学术界对高剖宫产率的关注以及相关措施的实施,一些医疗机构的剖宫产率已经呈现下降趋势。但多年来随着剖宫产术的广泛甚至是过度应用,产科医师处理难产的能力下降,阴道助产技术例如产钳术、胎吸术和臀助产术等的临床实践机会明显减少,导致产科医生阴道助产水平的整体下降。

悲观怀疑的

杨慧霞倡议各级学术团体以及政府行政部门,尽快组织实施阴道助产、臀位外倒转、产钳和胎吸助产、肩难产处理等助产技术的培训,提高产科医师和助产士的整体助产水平。同时,提高我国自然分娩率的措施还应包括开展分娩镇痛,使自然分娩怕疼的孕妇乐于接受阴道分娩。此外,还需政府积极引导,不要让医护人员10余个小时守护自然分娩产程获得的报酬,远不能与一台不足1个小时就能完成的剖宫产所获相比。

  • 我们一例产钳,有不到 1 cm
    的皮肤破损,家属闹个没完,最后还赔了钱了事。

  • 不给自己招官司也是给自己留条后路。

    试产的时候充分观察,有指征就去剖。现在小孩子金贵得不得了。

    试问,我们自己生孩子能不能承受这个风险,一定要试产到拉产钳的地步么?

  • 个人之见,到上产钳的份儿上倒不如剖了省事,吓死了!

  • 尽量避免可预见产钳,严格把握产钳指征。必须产钳时,一般已经错过剖宫产机会;既可以产钳又可以手术的,还是手术吧。

  • 一次困难的阴道助产比剖宫产要好。但在现在的医疗环境之下,尽量手术。

  • 久走夜路必逢鬼。所以,一定一定,查清胎位、估计胎儿大小,有把握再上产钳。要是撕裂得深,那个难缝啊,几个剖腹产都下来了……

  • 不是不会,是现在的患者允许有半点儿闪失么?在我们这种地区级别的医院,不出事没人说好,一旦出了事,别说患者和家属,院长看着你也来气!

记者了解到,我国今年启动了爱婴医院复核工作,复核标准中重要的一项内容便是要求“爱婴医院近3年非医学需要剖宫产率逐年降低”。同时,国家卫生计生委协调教育部已经同意恢复大学本科助产士专业招生,今年和明年将陆续启动,同时协调人社部进行助产士职称晋升相关改革,为降低剖宫产率提供人力保障。

积极倡导的

  • 本人很喜欢产钳,住院总一年,完成 100 例左右。

  • 高年资住院医以上都会拉产钳,每月 10
    例左右,这些年也几乎没有过什么纠纷,没发生过新生儿颅内出血或失明的,产道裂伤较严重的偶有发生。

  • 每个月顺产 800 余例,产钳助产 10~15 例,Simpson 产钳和 Kielland
    产钳都在做,基本没出什么危险,倒是有些拖拖拉拉不敢做产钳的,反而结局不好。

  • 妇幼三甲专科,工作 5
    年必须管理产房半年到一年,产钳、臀位助产必须过关,但胎头吸引到现在我没见过。

  • 我们医院天天产钳,我最高记录一晚上 8 个产钳,预后都很好。

  • 科室平均每周 2~4
    例产钳,年轻的主治都会拉,当然有技术好的,也有不好的。以前读研究生时,在产科
    4 个月都没见过几例。

  • 产钳并不是北方少、南方多,我院在北方,副主任医师 80% 都会产钳助产。

    只要经过培训,把握好指征,钳产,尤其是低位钳产和出口产钳,还是很安全的,且损伤小。产钳的地位不可取代,不应该因为没有把握就否定产钳的作用。

  • 我们基本 2 天 1 个产钳。

    有夹破头皮缝针的,也有面神经损伤的,上次一个夹到脸蛋和包青天额头上那个月亮一样!

    百多邦涂涂,促表皮因子喷喷,很多担心留疤的想法都是多余的。

  • 常在河边走,哪有不湿鞋。但只要做到评估到位、问心无愧就好了。

  • 产科医生拉产钳是基本技能,虚心学习,小心操作,掌握指征,怕出事不去学不去做,是一种消极的工作态度。遇到严重胎窘,手术没有时机,必须阴道分娩怎么办?剖个死孩子么!

  • 我想每个人都回想一下,在你主刀剖第一个、第二、第三个的时候,是什么感觉?

    那么产钳也是一样的,也是一个产科医师必须掌握的基本技术,而且有些时候是剖宫产所不能代替的。

    它不仅是一门技术,也是一门艺术。

什么阻碍了产钳?

现在,仿佛坚持拉产钳的医生,都有了一种背负了勇气和担当的悲情英雄的味道。那么,到底是什么阻碍了产钳?

是产钳本身的风险么?

产钳的确是一个有风险的助产手段。

但首先,医学在前进,对产钳的理解在加深,我们早已不是生活在 19
世纪英国皇室发生举世闻名的「产科三重悲剧」的时代了。

编者按:「产科三重悲剧」发生在 1817
年英国。英国皇位第二继承人,夏洛特公主(Princess Charlotte Augustus of
Wales)在分娩时死于难产,她的孩子也死于宫内缺氧,事件被称为「一下子失去了两代继承人」。负责接生的产科医生理察·告罗夫爵士(Sir
Richard Croft)其后自杀。

从规范上说,现在有《新产程标准及处理的专家共识》和《阴道手术助产指南》。

在临床上,对产钳应用的适应证和禁忌证、术前准备、产钳助产临床分类标准、手法操作要点、利弊对比分析、放弃助产条件、母婴并发症及处理,也在不断细化,边界在不断清晰,地位在不断明确。

在工具上,不论是 Simpson、Kielland、Piper、Elliott、Barton
的哪种产钳,以目前的生产工艺和技术水平而言,都很精巧,按产道及胎头生理状态设计,比以前好用很多。

其实,从实际而言,只要技术熟练,产钳并不是一个高难度操作,拉产钳的医生也并没有那么强的「悲剧色彩」。

「这不是什么高精尖,而是很基础的技术,」中国医科大学航空总医院产科副主任秦文芝说,自己医院在城市没发展起来的时候,地处城乡结合部,覆盖了各种类型的患者,医院从二甲发展到三级,产科的产钳和胎吸一直都是日常应用中的技术,「当然要有规范的培训流程和技术准入,但产钳没什么特殊的,该用就用。」

北京大学国际医院妇产科副主任李智,则抛出了去年产钳相关的具体数据:全年产钳发生率
3.64%。产钳并发症总发生率 36.18%,其中最主要的是阴道壁血肿,占
17%;其次是尿潴留,占 5%。宫颈裂伤均为轻度,产后出血最多为 800 ml。

「在第二产程中,产钳是许多危急情况下的有效方法,一般 5
分钟就能搞定,」李智说,「但同样的 5
分钟,哪家医院也不敢保证能做完剖宫产手术捞出孩子吧。」

是医患关系的风险么?

这点也确实存在。

客观上而言,产钳是一种不可能被计划性使用的工具,需要用的时候都是情况紧急的时候,医生也不可能有时间耐心、仔细、周全地跟家属交代得滴水不漏,只能简明扼要,这本身存在一定的隐患;主观上而言,现在医患关系紧张,也是毋庸讳言的。

但是,我们就能把紧张的医患关系,转化为牺牲患者的利益么?从什么时候开始,医患关系成为剖宫产的手术指征了?

「非常偶尔的时候,能见到极度抵触产钳的家属,大多数情况下,家属还是沟通一下就同意了的。」北京妇产医院产科主任医师丁新认为,这里面其实有个「口碑」的因素。

「产妇和家属在病房呆着,总免不了互相打听和交流吧。如果这个产妇听说,隔壁床生的时候就拉了产钳,再看人家的大人孩子后来都挺好,那如果轮到她自己也需要产钳的时候,产妇和家属即使担心害怕,即使沟通仓促,也容易接受得多。」丁新笑言,有的时候,「别人的故事」比什么科普都管用。

是培训学习的匮乏么?

这更是事实。

「我在住院医第二年的时候,就开始拉产钳了;在第二轮住院医完成产科培训的时候,已经拉过几十个产钳了,而且那会儿还有偏高位的产钳。当时医院的剖宫产率不到
20%。」北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞从医 30
多年,她深知,产钳需要带教。

前几年原卫生部推广卫生适宜技术时,杨慧霞还到过四川省巴中市,讲的就是产钳,「如果当地没有很好的培训,就去外地受训,产钳从理论、到母婴模型演示、再到临床带教,至少需要进修
3~6 个月。」

杨慧霞甚至说,「从我个人角度,我愿意参与推广产钳的项目和教学;从机构角度,我们科室愿意接收来进修产钳技术的医生。」

其实,不使用产钳,不应是因为医患关系紧张,或者技术不过关;使用产钳,也不应是因为国家现在狠抓剖宫产率,一切的出发点,而都应是给予患者最恰当、最合理的治疗。

「现在,检验产科医生的水平,不是开刀,而是不开刀。」段涛半开玩笑半严肃地说,「不合理的高剖宫产率,在专业上是耻辱,对产妇更是伤害。」

别忘了,产科的特点,始终是保护。

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