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变越来越粗放治疗,剖宫产后的自身护理

编者按:医生的诊疗过程,除了技术的精准,更需诊断的细心。哈尔滨医科大学附属第二医院的史沛清教授,与我们分享了几个例子。

必赢手机app下载,剖宫产完全不同于阴道分娩,它是要在小腹部作一条长10厘米的切口,打开腹腔,切开子宫,取出胎儿然后层层缝合。手术伤口很大,创面广,又和藏有细菌的阴道相通连,所以剖宫是产科最大的手术,有很多并发症和后遗症,产科医生在非不得已的情况下施行此项手术。其常见的并发症有发热、子宫出血、尿潴留、肠粘连;最严重的并发症有肺栓塞、羊水栓塞,可导致猝死;远期后遗症有慢性炎及由此导致的,另有等。这些并发症的预防,一方面靠医生,另一方面需要病人的配合。所以术后加强自我保健,对于顺利康复是很重要的。
首先是对上述并发症应有所了解,知道其严重性,才能重视预防措施。
1、坚持补液,防止血液浓缩、血栓形成孕妇在产期内消耗多、进食少,血液浓缩,加之孕期血液呈高凝状,故易形成血栓,诱发肺栓塞,导致猝死。故术后3天常输液,补足水分,纠正脱水状态。此外,术后6小时可进食些炖蛋、蛋花汤、藕粉等流质。术后第2天多正常排气,可吃粥、鲫鱼汤等半流质。所输液体中有葡萄糖、抗生素,可防止感染、发热,促进伤口愈合,切不可因怕痛、厌烦而拒绝或要求减量。
2、尽量采用上肢静脉输液由于所补液体中的葡萄糖和某些药物可刺激静脉壁诱发血栓形成,下肢静脉一旦损伤、发炎更容易促使血栓形成,故产后补液都采用上肢。产妇不能为了方便而要求在下肢输液。
3、及早活动麻醉消失后,上下肢肌肉可做些收放动作,术手6小时就可起床活动。这可促进血液流动,防止血栓形成;促进肠段活动,可防肠粘连。
4、注意阴道出血剖宫产子宫出血较多,家属应不时看一下阴道出血量,如超过月经量,要通知医生,及时采取止血措施。
5、防腹部伤口裂开咳嗽、恶心、呕吐时应压住伤口两侧,防止缝线断裂。
6、及时排尿留置导尿管一般手术后第2天补液结束后拨除,拔除后3~4小时应及时排尿。卧床解不出时,应起床去厕所;再不行,应告知医生,直至能畅通排尿为止。
7、注意体温停用抗生素后可能出现低热,这常是生殖道炎症的早期表现。如超过37.4摄氏度,则不宜强行出院;无低热出院者,回家1周内,最好每天下午测体温一次,以便及早发现低热,及时处理。
8、当心晚期产后出血剖宫产者子宫有伤口,较易造成致死性大出血,产后晚期出血亦较多见,回家后如恶露明显增多,如月经样,应及时就医,特别是家住农村交通不便者更宜早些。最好直接去原分娩医院诊治,因其对产妇情况较了解,处理方便。
9、及时采取措施房事一般于产后42天、恶露完全干净后3天开始。初期宜用套,产后3个月去原手术医院放环.因为一旦受3作人工时,特别危险。
10、注意经阴伤口疼痛当伤口部位的子宫内摸异位症时,经期伤口持续胀痛,且一月比一月严重,稍后自可出现硬块。一旦出现此类症状,应及时去原医院就诊。
当前,剖宫产率如此之高,是极不正常的,许多是由病人自己要求而造成的。并发症多,防不胜防,故孕妇不要要求作此种手术。要从主观上极力争取。自然分娩,产后并发症极少,应是有理智、有毅力的孕妇极力争取的,至于是否剖宫产,应尊重产科医生的意见。
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一、围手术期细节处理与预防血栓形成。

日前,友人年近 8
旬,曾患「脑梗」右侧肢体感觉障碍。因房颤伴房室传导阻滞,心跳长间歇,在一个周末植入了心脏起搏器,术后
3 天却并发右腋静脉血栓,右上肢静脉回流障碍。经用低分子肝素及抗凝药11
天,血栓部分消溶,症状缓解。

心脏起搏器术后并发上肢深静脉血栓,发病率在
14-65%,可致静脉回流障碍,栓子脱落可发生致命的肺动脉栓塞,但未引起临床足够的重视,尚缺乏积极的预防措施。因此,如何避免术后血栓,值得关注。

一般认为,静脉回流滞缓、血液高凝状态及静脉内膜受损是形成血栓的三大因素,但单一因素不足以独立致病。

笔者认为无论是开放大手术还是局麻介入微创手术,重视围手术期诸多细节问题的处理,对预防血栓形成是有益的。

  1. 加强术后手术侧上肢护理指导,促进静脉回流。

  2. 关于抗凝药停用时间的探讨。本例术前 36 小时、术后 72
    小时停用抗凝药物,却发生了血栓;当即给予抗凝治疗后新血栓部分消溶,说明若能找出抗凝药停用时间「节点」是关键所在。尤其对术前长期抗凝治疗患者,能否根据抗凝药种类和凝血功能进行精准监测,及早给予抗凝药物,对防止血栓形成至关重要。据报道,骨科大手术后为避免血栓形成,一些指南均推荐首次抗凝应在术后
    12-24
    小时之间,这为抗栓治疗提供借鉴。或探索停抗凝期间,给予桥接抗凝辅助治疗,也是必要的。此时,需权衡防血栓与出血的风险,别顾此失彼。

  3. 加强术中精准操作。

  4. 起搏器是否植于偏瘫侧,对血栓形成有否影响,也要考虑。

  5. 即使局麻微创手术,各级人员也不要忽视围手术期的管理。

  6. 年龄是血栓形成的危险因素,老年人既易形成血栓又极易出血,因此对老年人要格外小心。

  7. 对高危人群避开周末安排手术,对规避一些并发症有益。有报道,英国伦敦帝国学院对
    130
    多万分娩孕妇进行观察,周末出生的婴儿与母亲死亡率、感染率、分娩损伤及其他紧急情况等,发生风险较高。工作日分娩的婴儿死亡率为
    0.64%; 周末分娩的婴儿死亡率为则为
    0.73%。差别似乎不大,但不能不重视。

二、顺产还是剖腹产?

同事的女儿旅居美国,今年 30
岁,妊娠合并子宫肌瘤,国内医生说需要剖宫产。临产时,美国医生在严密监护下,幸运的自然顺产。

剖与不剖看似简单,却能看出治疗理念的差异。

高危初产妇合并子宫肌瘤,按目前治疗原则,国内医生的决定没错,一剖了之,简单、安全,必要时又可同时处理子宫肌瘤,何乐而不为呢?

但是,2015 年 WHO 提出初产妇剖宫产率为 15%;而我国剖宫产率高达
45.5%,为保障母婴安全,提倡减少干预,促进自然分娩,控制初产妇剖宫产率。

美国医生本着这一宗旨,不放弃自然分娩可能,她们严密监测胎心和子宫收缩情况,精准判定宫内胎儿无恙,子宫无可能破裂的征兆,最终得以顺产。即使子宫肌瘤需要治疗,产后适时可行腹腔镜微创手术,对产妇也是有益的。她们这种严谨的科学作风和人性化的职业精神值得学习。

上述两则病例,看似简单,若深入思考却能悟出一些道理:在临床工作中要更新理念,改变「粗放式」医疗,关注细节,治病别致病,简单思维与复杂思维同等重要。

当下精准医学,个体化治疗与人性化服务是现代医学的核心,必须融入临床工作中,最终提升患者的生活质量,彰显医学的进步。

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