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科普一下,潜伏在手术室里的杀手

最近,网上疯传一张医生累倒在手术室的照片,一名医生连续 23
个小时手术后,还穿着血渍斑斑的手术服、戴着口罩,就精疲力竭躺倒在地。

▲ 19世纪中期,伦敦的外科医生们穿的还是普通外套,不过那时已经将外套袖子处的纽扣进行了重新设计,方便他们在不脱外套的情况下撸起袖子做手术。

许多网友为这位辛勤职守前线的医生点赞,但很少有人会关注到医生们所面临的巨大的环境风险——职业暴露。

在19世纪以前,西方的医生们大多穿着黑色斗篷,这与欧洲几百年阴魂不散的黑死病——也就是鼠疫——不无关系。黑色是忧郁与死亡的象征,见到穿黑色的医生,也基本宣告生命的终结。19世纪中后期,随着全身麻醉的发明,外科手术种类日趋增多。不过,外科医生大多穿着自己的衣服,进行手术的地方犹如当今的演讲厅。

外科手术中,医生的手术衣被冲洗液、患者体液、血液浸透的情况司空见惯。如果患者还有肝炎、HIV
等病毒感染,那就极易通过各种液体或飞溅物传播,如果手术室工作者们不注重自身的职业暴露防护,后果将不堪设想。

▲19世纪的手术现场

以骨科手术为例,让我们看一下手术室里隐藏的风险。

回到当今的手术,愈发追求微创化,要求术野干净,失血量少。可在20世纪早期,衡量一位外科医生成功与否的标志竟然是,衣服上浸染的血液和液体是否够多。也就是说,湿漉漉的衣服,往往意味着一台大手术。约瑟夫·李斯特所倡导的预防细菌方法与1918年“西班牙流感”大流行,使医生开始重视防护。他们带起口罩,竟然是为保护自己不被病人所感染。与此同时,外科医生也戴上了橡胶手套。

一、戴口罩与护目镜

而今每个进入手术室的人,不仅都会换一套衣服,也就是刷手服,英文里叫做scrubs。有些麻醉医生打趣说,这就是“宽松舒服的睡衣”。仔细想想也对,刷手服的设计就是要简便易穿(有些医院的刷手服不分正反,穿哪面都可以),容易清洗与替换。事实上,刷手服早已走出手术室,成为不少科室里医生护士的挚爱。如果你喜欢看美剧,《实习医生格蕾》里,医生们一水的海军蓝,外面再套一件白大褂的形象,还是让我蛮羡慕的。

骨科手术的器械好似十八般兵器,琳琅满目。手术期间,骨渣与血液齐飞几乎是家常便饭。多项研究表明,骨科医生手术时眼部沾染到病患体液的比例可达
25~51%。

▲图片来自《实习医生格蕾》

风险这么高,普通外科口罩可能就无法当此大任了,需要在外科口罩上加一个高透面罩,也就是防喷溅口罩,来挡住血液或体液的喷溅。当然,为万全起见,最好能带上护目镜以防骨渣等硬物的飞溅。

其实,不仅外科医生的手术衣是蓝绿色的,一些医院连外科手术室的墙壁都刷成了蓝色或是绿色。要知道,外科医生们选择这种冷色调并不是偶然。

此外,在手术过程中,无论是电凝还是电切,都会产生有异味的烟雾,不但影响手术的视野,吸入后还可能对人体造成损害。因此,为了保证操作医生的健康,必需将手术过程中产生的烟雾及时排除
,并佩戴合适的防护口罩。

▲淡蓝色手术间

二、洗手消毒

为什么他们不像门诊处给人问诊的医生那样,穿白大褂呢?医生身上的大褂是白色的,这被认为是干净整洁的象征。穿在里面的手术衣我却没见过白色的。这个问题,一直困扰着很多人,特别是新入行的朋友。有一种说法是,白色与血液颜色反差强烈,会给人造成不快的感觉,更别提穿上它了。现今,手术衣的颜色大多为海军蓝或者绿色。一般是一次性的是蓝色,布类都是绿色。这些颜色不容易引起视觉疲劳,沾染上血迹也不会对比明显。

据美国手术室护士协会调查,高达 75%
的手术室护士均遭受皮肤问题的困扰。医生也是如此,每天频繁地洗手消毒,就有诸多皮肤问题。

为什么呢?

目前市场上手消毒产品品种繁多,配方多样,让人难以选择。这还不算,诸多洗手液中都含有一种广谱抗菌剂,名叫三氯生。它被广泛用于洗护用品和日化用品中。

科普一下色阶

但近年有不少研究发现三氯生的安全性似乎没那么令人放心。比如《美国科学院院刊》就曾刊文报道,三氯生会破坏小鼠模型中的肝脏完整性。接触三氯生六个月的小鼠(相当于人类的
18 年),对肝脏肿瘤的诱变剂更加敏感,肿瘤发生率更高,瘤体也更大。

▲ 色环

更令人忧心的是,三氯生在小鼠体内致病的分子通路在人体中同样存在。

实际上,蓝色和绿色手术衣被外科医生们采用的主要原因是,这两种颜色是人的内脏以及血液颜色的互补色(色相环上的相对色)。

那究竟怎样才能安全有效地洗手消毒呢?2009 年,WHO
在《手卫生指南》中对于外科手消毒指出,在目前洗必泰和碘伏能提供良好的有效性和较低的毒性,快速/广谱活性的情况下,不再讨论含有三氯生的产品。

在色环上排列着依照彩虹色顺序排列的颜色。色环中以180度相对的2种颜色就是互补色。色环在许多地方都有应用,比如绘画、印染、图形艺术、工业设计,就连我们的视觉系统也适用。

事实上,市面上现在已经有了洗必泰+酒精的新型洗手消毒产品。酒精快速杀菌,但易挥发,没有长期活性;洗必泰的杀菌速度和效果仅次于酒精,但抗菌时间长,二者的配合堪称黄金组合。

白色不仅仅会引起眩光,还会让人容易产生一种叫做后像(afterimage)的视错觉。

另外,这些新型产品中往往都贴心地添加了护肤成分,弥补了高频度洗手消毒导致的皮肤损伤的缺憾。

▲ 盯着这个旗帜看20秒钟,然后再盯着下面的白色看,你会看到什么?

三、穿手术衣

由于外科医生在做手术时要争分夺秒,而且要高度集中注意力,所以他们会紧紧盯着红色的人体内脏。

除了保护面部与手部之外,身体躯干的保护也有不少需要重视的细节。

如果这个时候他们往穿着白衣服的同事身上望去,或者扫了一眼白色的墙壁,他们往往会看见蓝绿色的“幽灵”。

比如在骨关节手术当中,用大量生理盐水进行关节腔冲洗时,手术衣很容易被浸湿,而这些飞溅的液体中多混杂有患者的血液和体液。

想象一下你在同事的白大褂上看到一条绿色肠子的情景…

手术衣一旦湿透,就无法再起到隔离的效果,更不消说普通棉布手术衣本身材质就易吸水。这种情况下,即便用多层材料编织也无法阻挡有害因子的渗透。

这些蓝绿色的后像会影响外科医生的视觉和判断,对病人来说很危险。

另外,国内医院的手术衣一般都是反复使用的,破损脱絮现象比比皆是。一方面为危险因子暴露打开方便之门;另一方面手术室内飞悬的飘絮还会成为病菌传播的载体。更为严重的是,这些漂絮会被吸入手术室通风设备的管道处,造成设备堵塞,甚至威胁到手术室的洁净度。

▲视雪症就是经常能够看到电视机雪花的一种疾病,患者常常会看到持续的后像

好在今时不同往日,很多医院现也「与时俱进」了,越来越倾向于采用一次性手术衣来避免风险,同时节省供应室的人力物力。可新问题又来了:质量良莠不齐的一次性手术衣成为手术室的新隐患。

那么,为什么后像在白色背景中特别明显呢?因为白光中包含所有彩虹色,其中就有互补色红色和绿色。盯住红色一段时间后,大脑会对蓝绿色特别敏感。但是在蓝绿色的背景中,红色的后像在背景中不突出。因此用蓝绿色的手术衣不但不会影响医生做手术,还能提高他们对红色的敏感度,可以说是一举两得。

例如,不同批次的质量不恒定、不合理的款型设计、过硬或过轻的原材料、针眼针线引起的液体穿透、使用不透气的材料、或者无静电或防火设置等,这些问题都会直接或间接影响穿戴者的体验并增加职业暴露的风险。

▲比如你可以盯着下面这张图看上20秒钟,然后转向右边的白色部分,你会看到什么呢?

四、手术铺巾

所以当人们明白了互补色的原理以后,就再也不使用白色的手术衣了。你自己也可以试一试这种后像。这种后像可以持续几秒钟,看起来似乎很短,不会对人有什么影响,但在手术中却可能是致命的。

虽然医生身前的区域可以被手术衣防护,但在腔镜手术完毕后,医生的双脚常常浸泡在大量冲洗液中,甚至都有冲洗液导致手术室电源短路跳闸的案例发生,这对手术人员以及手术室的安全都造成了相当大的威胁。

▲普通棉布刷手服、手术衣

传统棉布铺巾虽然具有一定吸水性,然而一旦浸湿就容易导致切口周围污染,无法继续收集液体,增加了感染风险。因此国外医生通常采用积液袋与无纺布手术铺巾一体成型的铺巾,最大程度的控制术中液体,降低感染风险。

目前的刷手服基本保持着自身独有的简洁样式。短袖V领上衣,宽松易解裤子,易洗耐磨,透气性好,手感舒适。在手术的时做手术的医生和护士还会穿上一件手术衣,这些衣服大多纯棉质地,不慎沾染上血迹或液体,感觉有两个:沉甸甸、湿漉漉。沉甸甸自然是吸水性好,湿漉漉则是通透性好。而从上图我们看到的手术衣大多在做现在的腔镜手术时,由于看电脑屏幕的原因,医生会侧着身体,没有包围好的背部还极易污染手术台。

大风起于青萍之末,细节做得优劣与否在某种程度上决定了一台手术的成败,更彰显了一个手术室品质的高低。只有在术前、术中与术后都重视这些细节,才能做到防微杜渐,真正保护医生和患者的安全。

我在微博上曾看到有外科医生写道一则冷笑话,“外科界还有一种流派:开刀只穿手术衣裤、不穿内裤。对这种做法,我有心理障碍。当年实习,亲眼见教授开刀时手术裤松掉在地、自己又不能拎,哀求老护士帮助,被夸屁股白”。这条很像段子的微博,倒也并非闲扯。毕竟,每一位进手术室的医生护士门,大多都是贴身内衣裤外面,穿着刷手服。有时怕脚冷,还会穿双袜子。除此之外,身无长物呀。

美国医学协会曾报道,被认为清洁干净的刷手衣,与白大褂一样,成为细菌传播源的机会是一样的。换言之,穿上刷手衣,还不如不穿呢。不穿刷手衣,倒是让手术室变成了这个世界上最诡异的地方,也会让病人大饱眼福,顺便品评一下医生的身材。

手术衣、刷手衣被浸湿了倒不要紧,要是贴身内衣裤也被浸湿了,心理还是会有些障碍。有时一个不小心,体外循环管道里的水或血,会直接把你腰部以下都给浸湿。前不久,网上有位“吊瓶医生”的照片,说的就是武汉一位年轻泌尿外科医生,操作经皮肾时水枪里流出的水常把腹部以下的手术衣浸透。由于来不及换,最后得了感冒,只能边打吊瓶边写病历。

他的感冒是否由于衣服湿漉漉所致姑且不论,与“下水道”打交道的泌尿外科医生,的确容易“湿身”。无论是前列腺电切,还是经皮肾镜,都需要大量的液体冲洗。如果铺单材料不到位,常会把手术室变成洗澡堂,自己也是满身水。

▲手术完被冲洗液浸湿

▲贴心的擦汗瞬间,似乎是每个医护都经历过的事

不知道的还以为这医生怎么了,在手术过程中医生最容易出汗,我们的巡回护士常常要被一些小毛巾、纱布之类的给主刀医生擦汗。

可能又有人问为什么会出这么多汗?往往一台手术下来几个小时,手术室的温度是有特别的要求,必须在22-24℃,医生要穿两层衣服,同时手术时注意力高度集中,保持一个姿势,当然会出很多汗了。

▲曾经还是穿过白色手术衣的

回到正题,为什么外科医生在手术时不穿“白大褂”?事实上从一开始,手术室的医务人员都穿着白色的制服。直到一个医生发现了白色制服的弊端,这名医生把视线从红色的血液转去看白色制服时,会出现一下子看不清东西的状况。就好像当你在冬天出去外面,看到从积雪反射过来的阳光时,也会一下子被恍晕。

可以想象,手术的大多数时间里,医生面对的都是人体内部的情况,也就是说,在他们的视野里是血红的一片。大家也知道,人体内每个器官“红色”的程度不一样,有深的也有浅的。随着手术的推进,人的眼睛对于“红色”的分辨能力会渐渐减弱。最终导致“过饱和”现象,他们将会无法识别出各个部位之间红色的细微区别。如此的视觉干扰下很有可能让医生出现不必要的失误。

▲妇产科男医生中穿的是蓝色的布料手术衣

为什么要用绿色或蓝色,而不是其他颜色?因为绿色是红色的相对色。而绿色的作用就是帮助医生刷新视觉里对红色的印象,让大脑不对红色脱敏。所以,使用绿色和蓝色作为制服不仅可以改善外科医生的的视觉灵敏度。也能让他们能够看清不同色调的红色,这样可以帮助外科医生专注分辨手术中人体的各种细微差别,降低操作中犯错的可能性。

在手术的环境中很容易沾到红色的血迹,如果穿“白大褂”
的话,血迹在衣服上就会造成一种血淋淋的视觉冲击。而穿绿色和蓝色制服,即使血迹沾到衣服上也会变成黑色和褐色,从而起到视觉调节的作用。

▲外科风云的手术台上每次镜头出现的无纺布手术衣

再来说说一次性无纺布手术衣,不仅能透空气和水蒸气,还能将水星液体排斥在外,这便避免了外科医生的不少尴尬事。一般情况是有特殊感染的时候才用上一次性的这类手术衣。此外,还有简便的塑料铺巾,能同时导流、收集液体,不会流到自己身上。但是无纺布材料比较贵,而且增加医疗垃圾,影响了环境保护。

对于刷手服和手术衣,长久以来的都是棉布做的,而随着科技的发展,对手术患者以及医护人员的保护,医院感染标准的不断完善。今天又了更高级的材料做的手术衣服。因此用蓝绿色的手术衣不但不会影响医生做手术,还能提高他们对红色的敏感度,可以说是一举两得。

对于职业形象来说,在手术室里的我们每天都要穿的这款独一无二的衣服,一方面既是手术室里的爆款又是在等待你治愈的患者前,面对他们焦虑的心理时,要体现你的专业形象的着装。另一方面更重要的是对我们避免职业暴露,确保患者手术安全的着装。

我国即将发布的《手术部医院感染管理规范》第一次明确要求医院的手术衣要符合YY/T
0506.2 的要求,此后手术衣的使用将更加走向规范化。

医护人员在进行医疗救护中,不可避免接触到患者的体液、血液,对于患者安全的考虑,医院感染的控制,医疗质量的提升,医疗服务的不断进步,势必对手术衣质量的要求需要越来越高。手术室的着装随着科技的发展更要往增加手术衣的阻隔性、透气性、整洁性、舒适性、抗静电等方面做更完善的处理。

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